医疗保险基金审计结果

（2017年1月24日公告）

根据《中华人民共和国审计法》的规定，2016年8月至9月，审计署组织地方审计机关对基本医疗保险¹和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。审计抽查了28个省本级（含新疆生产建设兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金管理使用情况，抽查资金金额3433.13亿元，延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。现将审计结果公告如下：

一、医疗保险基金基本情况

根据医疗保险行政部门和经办机构提供的数据，截至2016年6月，审计地区基本医疗保险参保人数55 951.65万人；城乡居民大病保险参保人数36 797.79万人。

2015年和2016年上半年，审计地区基本医疗保险基金收入12 692.81亿元，其中保险费收入12 280.12亿元；基金支出 10 081.15亿元，其中基本医疗保险待遇支出9681.06亿元；期末基金累计结余9769.38亿元，其中统筹基金6602.95亿元，个人账户3166.43亿元。

二、医疗保险工作取得显著成效

审计结果表明，审计地区各级政府及所属相关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极推进全民医保体系建设，在保障群众病有所医等方面发挥了显著作用。

一是全民医保体系有效建成。截至2016年6月，基本医疗保险制度覆盖全部审计地区，城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看，审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成，为实现人人病有所医提供了制度保障。

二是医疗保障能力稳步提高。2015年，审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%，基金运行总体安全平稳。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大，2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%。2015年居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。城乡居民大病保险制度实施后，大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点，群众就医负担进一步减轻。

三是医保服务管理不断完善。截至2016年6月，审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56%和63.76%；27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统（平台），审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元，群众就医更加方便。超过6成的统筹地区开始实行按病种付费，探索建立医疗保险对医疗服务的引导约束机制。

三、审计发现的主要问题

从审计情况看，有关部门和单位能够认真执行国家政策法规，医保业务经办和基金管理总体规范，但也发现一些管理不规范问题，以及15.78亿元违法违规问题（约占抽查资金金额的0.46%）。

（一）部分地区和单位医保基金筹集不到位。2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元；部分地区的医保财政补助、补贴资金26.72亿元未及时足额拨付到位；部分征收机构未及时上缴医疗保险费等收入44.36亿元；截至2016年6月，审计地区有95.09万名职工未参加职工基本医疗保险。

（二）部分地区医保基金支出使用不够规范。9个市级和24个县将医保基金1.20亿元，挪用于对外借款等支出；8个省级、64个市级和186个县将医保基金22.86亿元，扩大范围用于其他社会保障等支出；1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

（三）制度衔接不到位和部分企业医疗保险基金封闭运行。由于制度间衔接不到位，305万人重复参加基本医疗保险造成财政多补助14.57亿元，305万人中有5124人重复报销医疗费用1346.91万元；109个企业医疗保险基金仍在封闭运行，涉及职工776.76万人，其中23个企业由于生产经营困难等原因，存在欠缴医疗保险费、拖欠定点机构结算款和职工医疗费等问题。

（四）部分定点机构和个人骗取套取医保基金。923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

（五）部分医疗和经办机构违规加价或收费。474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元；1330家医疗机构采取自立项目、重复收费等方式，违规收取诊疗项目费用等5.99亿元；64个医保经办机构违规收取网络维护费等1.05亿元。

本次审计已向相关部门移送违法违纪问题线索421起。

上述审计情况，审计机关已依法出具审计报告和下达审计决定。对审计指出的问题，有关地方高度重视，坚持边审计、边整改。截至2016年10月底，已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元，拨付财政补助补贴资金4.18亿元，调整会计账目14.07亿元。其他问题正在进一步整改中，具体整改情况将由各省分别组织向社会公告。审计署将跟踪后续整改情况，督促整改到位。

附件：审计发现的主要问题及整改情况表

¹ 基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险）

附件

审计发现的主要问题及整改情况表